BALIKESİR LİONS KULÜBÜ SMA HASTALIĞI KONUSUNDA ÜYELERİNİ BİLGİLENDİRDİ
Balıkesir Lions Kulübü’nün düzenlediği SMA Hastalığı ve Önleme Yöntemleri konulu bilgilendirme toplantısında, Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi Öğretim Üyesi Dr. Hilmi Bolat, hastalık hakkında bilinmesi gerekenleri anlattı. Türkiye’de yıllık ortalama 150 vaka olduğunu söyleyen Bolat, ortalama 50 kişiden birinin SMA taşıyıcısı olduğuna dikkat çekti. Dr. Hilmi Bolat, pek çok genetik hastalık gibi SMA’da da akraba evliliklerinin etken olduğunu kaydetti. Dr. Hilmi Bolat, teşhis ve tedavi süreçleri hakkında da teknik bilgiler verdi.
POLİTİKA
Balıkesir Lions Kulübü son yıllarda adını sıkça duyduğumuz ve çok sayıda bebek için açılan tedavi kampanyalarıyla bilgi sahibi olduğumuz SMA hastalığı hakkınad üyelerini bilgilendirdi. Balıkesir Lions Kulübü’nün önceki akşam Altın Otel’de düzenlediği toplantıda, Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi Öğretim Üyesi Dr. Hilmi Bolat ve Dr. Bahar Sunay SMA’nın nedenlerini, tedavi süreçlerini, akraba evlilikleri ve genetik tedavi süreçlerini anlattı.
HER 50 KİŞİDEN BİRİNİN BU HASTALIĞI TAŞIMA RİSKİ VAR
Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi Öğretim Üyesi Dr. Hilmi Bolat, her 50 kişiden birinin SMA taşıyıcısı olduğunu söyledi. Bolat, “İlk kez 1891 yılında aslında SMA tanımlanıyor. Baktığımızda 1891 çok eski bir tarih ama biz tanımaya daha yeni başlamışız. Peki bu hastalık bu kadar sürede nasıl genişledi? Tabi ki genetik son dönemde özellikle 20 yılda çok hızlı bir şekilde gelişmesi bizim bu hastalıkları tanımlamamızı ve daha iyi tanımamızı sağladı. SMA nörodejeneretif bir hastalıktır ve motor nöron dediğimiz boynumuzun ön motor kısmında nörodejenerasyonu sonucu geliyor. Burada en önemli ve kıymetli olan şeyin birincisi geri dönüşsüz olması, ikincisi de ilerleyici bir şekilde simetrik bir şekilde kas güçsüzlüğünün olması ve buna da eşlik eden kas atropisinin daha sonra görülmesidir. Burada önemli olan hastalığın sıklığı konusudur. Aslında baktığımız zaman bizim ülkemizin bir sıklık riski yok ama dünya geneline baktığımızda 1/4000 ile 16 bin canlı doğumda bir oluşuyor. Bunun taşıyıcı sıklığı da ortalama her 50 kişiden biri bu hastalığı taşıyor. Burada biz 50 kişiysek buradaki birimiz bu hastalığı taşıyoruz demek oluyor.
AKRABA EVLİLİKLERİ HASTALIĞI ARTTIRIYOR
Burada akraba evlilikleri kısmı söz konusudur. Çünkü SMA taşıyıcılıkla yani çekili karakterlerin her iki ebeveynden gelmesi gerekiyor ki çocuk hasta olabilsin. O yüzden akraba evliliği burada çok önemli bir konu haline geliyor. Aynı gendeki mutasyonu sizde taşımalısınız, aynı gende farklı olsun, aynı mutasyon olsun diğer bireyin de yani iki ebeveynin de taşıması gerekiyor. Akraba evliliği de bu sıklığı giderek daha da artırıyor. Ülkemiz için de bizim sıklığımız 50’de 1 görünse de son dönemde yapılan araştırmalarda resmi olmayan rakamlara göre bizim sıklığımız 50’de 1 değil yüzde 3-3,5 civarına çıkabiliyor. Bizim toplumda biraz daha fazla. Bizim yılda 1 milyon 200 bin canlı doğumumuz gerçekleşiyor. Burada yeni vaka sayısının yıllık ortalama 150 vaka olduğunu görüyoruz. Şu an için de yaklaşık 3 bin SMA’lı olgunun takip edildiğini bakanlık açıkladı.
2020 yılındaki resmi evliliklere baktığımızda tüm evliliklerin içerisinde yüzde 8,4 hala akraba evliliği olmaktadır. Ama bu durumun sevindirici tarafı şudur ki 2010 yılında yüzde 5,9 iken bu oran 2020’ye geldiğimizde bu oranın açıkçası düştüğünü görmekteyiz. Bu ülkemiz açısından umut vaat ediyor. Biz de artık akraba içinde değil toplumun farklı kesimlerinde evlilikler yapıyoruz. Ama SMA’da özellikle bir dipnot koyacağım akraba evliliği olmasa dahi ülkemizde bu daha önceki kuşakların akraba evliliklerinden kaynaklı olarak bizim taşıyıcı sıklığımız çok yüksek. Yani biz akraba değiliz çocuğumuz SMA olmaz anmalı çıkmasın. Bu SMA’da farklı bir durum. İki akraba olmayan evlilikte bile SMA’lı çocuk oranımız yüksektir” şeklinde konuştu.
SMA’NIN BİR ÇOK TİPİ VAR
SMA hastalığının tek bir tip olmadığını, bazı tiplerinde bebeklerin kısa sürede kaybedildiğini belirten Bolat, şu bilgileri verdi:
“Burada klinik bulgulara baktığımızda belki biraz ayrıntı olabilir ama en azından bu çocukların ne gibi şikayetleri olabiliyor, biz nelerle karşılaşıyoruz, bizden ziyade çocuk nörologlar ya da pediatrisiler, aile hekimleri ne gibi klinik bulgularla karşılaşıyor bunlara bakacağız. Buradaki en belirgin klinik özellikleri gevşek bebekliğin olması öne çıkıyor. Kas güçsüzlüğü ve kas atropisiyle karşımıza çıkıyor. SMA’nın birçok tipi var. O yüzden bazı tiplerinin erken bebeklik döneminde hipoteni, kuvvetsizlik ve beslenme problemleri karşımıza çıkarken geç bebeklik döneminde ve çocukluk döneminde kaba motor gelişimlerinin bu çocuklarda geri olduğunu görüyoruz. Sık düşme bağımsız yürümedeki gecikme, merdiven çıkmada beyin metezoru, adelozan ve ileriki yaşlarda ileri kas kuvvetsizliği bulguları yine karşımıza çıkıyor. Yani her bir yaş grubunun kendine ait klinik bulgusu var. SMA’nın 5 tipi var. Bu 5 tipin her birinin ayrı bir klinik bulgusu var. Şimdi tip 0 dediğimiz aslında en ağır gruptur. Burada hayatın ilk bir ayın ötesinde yaşam beklentisi yok. Yani çocukların çoğunu ilk 1 ay içinde kaybediyoruz. Burada hiç oturamıyorlar zaten. Burada anne karnında bazı bulgular karşımıza çıksa da tanı koydurucu değiller. Bunları belirleyen şey aslında bu tipleri bizim için kıymetli kılan şey SMN 1 geni yani SMA’dan sorumlu genin aynı zamanda bir geni var. SMN 2’deki kopya sayısının fazla olması tanıyı koymaktaki yaşı geciktiriyor.
HER YENİ DOĞANIN TARAMASI YAPILIYOR
Hep kas-iskelet sistemi ya da nörolojik tutulumdan bahsettik ama aslında son çalışmalar multi sistem bir tutulum. Yani SMA birçok sistemi tutabiliyor. Bunlar kalp, böbrek, karaciğer, pankreas, dalak ve bağışıklık sistemlerini etkilediğini görmekteyiz. SMA’nın böyle de ilerleyen zamanlardaki karşımıza çıkan problemlerden bazıları.
Hastalıkta sorumlu gen aslında SMN 1 geni. Bu gen 1995 yılında keşfedilmiş. Yani 27 yıl önce aslında biz bu geni SMA’dan sorumlu gen olarak bulmuşuz. Ama rutin hayata geçmemiz, teknolojiyle beraber genetiğin de gelişmesi, artık kendi laboratuvarlarımızda, kendi koşullarımızda artık SMN 1 genini analiz edip, burada bu hastalık var mı ya da yok mu bakabiliyoruz. Ama bundan 5-10 yıl öncesine gittiğinizde bunlara bakmak kolay değildi. Hastalık SMN 2 geninden kaynaklanıyor. Aslında o gen var ama o gendeki 2 hegzon bu hastalarda yok. O hegzonun olmaması da o proteinin yeterli seviyede üretilmemesini ve ilerleyici bir hastalık tutulumu karşımıza çıkıyor. SMG kliniği burada çok kıymetli, ne kadar orada bire bir farklılık olsa da sayısal arttıkça erişkinlik döneminde bile SMA tanısı konulamayan olgular görüyoruz.
Biz SMA taraması veya tanısını nasıl yapıyoruz? Çocuğu ilk gören yeni doğan hekimi ve aile hekimidir. Burada öyküler, klinik belirtiler bizi şüphelendiriyor zaten. Bu dönemde çoğu yakalanıyordu ama taramalar tam da bu noktaya geliyor. Çoğu yakalansa da yakalanmayan grup vardı ya da tanınamıyordu, tanı süreci uzayan bir grup vardı. Yani nöromuskiler tutulum var bunu pek çok hastalık yapabilir ama bu SMA mı? O yüzden tam da bu noktada bakanlığımızın da kullandığı kitle her yeni doğanın taraması yapılıyor. Buradan sonra da eğer buradaki taramada bir pozitiflik saptanması durumunda biz tanı tarafına geçip MLPA, diz analizi ya da diğer yöntemlerle biz SMA’nın tanısını koyabiliyoruz. Ama o tarama yüzde 95’in üstündeki duyarlılıkta bir tarama olmasaydı birçok hastalığı yine atlıyorduk. Çünkü SMA hastalığında biz zamanla yarışıyoruz, zaman çok kıymetli. Eğer o zamanı erken dönemde tanımazsak hangi tedaviyi verirseniz verin, milyonlarınızı da harcasanız fark etmez SMA’yı erken dönemde tanıyıp o tedaviye erken dönemde başlaması lazım. Hangi ilacı verirseniz verin hepsinde çok erken dönemde başlama kriteri yer almaktadır.
GİZLİ TAŞIYICI OLABİLİRSİNİZ
Yine genetik kısmına baktığımızda şunu asla unutmayın; ben taşıyıcı değilmişim diye düşünmeyin. Bizim aradığımız şey biz yüzde 95-97’lik kısmı tarıyoruz. Daha hala yüzde 3-4’ü tarayamıyoruz. Çünkü bunlar pahalı yöntemlerle bazen de çok ileri yöntemler gerektirdiği için o kısmı tarayamıyoruz. Burada gizli taşıyıcılık söz konusudur. Bazen karşımıza çıkmıyor ki Balıkesir’de de bunu yaşadım. Anne ya da babadan biri taşıyıcıydı ama biz ebeveynlerden birinde taşıyıcılık saptayamadık ama çocuk SMA’ydı. Nasıl olur bu dedik. Aslında bu ülkemizde çok sık olan bir durum. 2 artı 0 modeli. Yani annenin baktığınız zaman kopya sayısında bir değişiklik yok, normal gibi görünse de bu hastalık karşımıza çıkıyor. Taramanın mantığı şudur; büyük bir kısmı, en uygun maliyetle taramaktır. Ama tamamen yüzde 100 tarıyor muyuz hayır. O yüzden bu durumlarda yine taşıyıcı bireylerin danışmanlık almasında fayda var diye söylüyoruz. Burada bazen yüzde 1 olsa yine yöntemlerden farklı olarak nadir varyantlar karşımıza çıkıyor.
SON 1 YILDIR EVLİLİK ÖNCESİ SMA TARAMASI YAPILIYOR
SMA taramasına baktığımızda hangi hastalık olduğu önemli değil yüzde 1’in üstünde taşıyıcılık varsa, eğer bir toplumda bir hastalık yüzde 1’den fazla taşıyıcılığı olduğuna inanıyorsak sistem bunu tarayın diyor. Ülkemizde de Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü tarafından evlilik öncesi SMA taramaları Aralık 2021’den itibaren çok güncel ve 1 yılını tamamlamamış durumdadır. Yeni doğan SMA taramaları da Mayıs ayından itibaren başladı. Resmi bir rakam değil ama ben şunu biliyorum 4-5 aylık bir taramanın sonucunda yaklaşık 100’e yakın olgu saptandı. Bu olguyu siz erken dönemde saptıyorsunuz. Bu ne demek oluyor? Yeni doğanda topuk kanı alarak, siz o dönemde belki 2-3 hafta içerisinde siz tanı koyuyorsunuz ve tedavide inanılmaz faydalı oluyor. Çünkü çok yüksek maliyetli tedaviler var. Bu anlamda da taramalar çok kıymetlidir. Bir de kendi ülkemize baktığımızda sıklığının diğer ülkelere nazaran daha fazla olduğunu şu anki verilerde görüyoruz. Taşıyıcılık oranlarının yüksek olmasının sebebi de akraba evliliğinin günümüz kuşaklarında daha sık olarak karşımıza çıkmasıdır. Burada çiftler taşıyıcı olduğunda da bizim polikliniğe gelip sağlıklı çocuk için ne yapabiliriz yönlendirmeler yaparak bu hastalığı ülkemizden uzaklaştırabiliriz.
TAŞIYICILAR KAYIT ALTINA ALINIYOR, GEBELİK VE DOĞUM TAKİBİ YAPILIYOR
Taramada Bakanlığın algoritmasına baktığımızda evlilik raporu almak için belli kriterleri var. Ama bu her evlilik öncesinde değil her çocuk sahibi olmak isteyenleri de işin içine kattılar. İlk önce evlenmeden önce kişileri tarayalım görelim diye çıktı. Ama hayır dediler her çocuk sahibi olmak isteyen birey taramayı yaptırabilir. Sonra bu evlilik öncesi danışmanlığı aldığında bizim için numuneler aile hekimleri tarafından toplanıyor. Taşıyıcılık yoksa tamamen normal diyoruz, takipten çıkarıyoruz. Burada çiftlerin ikisi birden taramaya alınmıyor. Bakanlığın tarama programında sadece ilk başta erkekler taranıyor. Erkekler tarandı, hastalığımız taşıyıcı erkek. O zaman anne adayı olacak kişiden kan alınıyor. Anne adayına da bakılıyor. Her ikisi taşıyıcıysa o zaman bir genetik polikliniğine tamamlayıcı danışmanlık almak için yönlendiriliyor. SMA taşıyıcılığını erkekte saptadığımızda kadın eş adayından da SMA için kan örneği aldık. Analizleri yaptıktan sonra SMA taşıyıcılığını kadında da saptadığımızda o zaman doğrulamak gerekiyor. Bizim kitimiz bir tarama kitidir. Taramanın yüzde 95’ini doğru kabul ediyoruz ama yine bir ihtimal yöntem nedeniyle doğrulamak için polikliniğe geliyorlar. Çiftleri bilgilendiriyoruz, taşıyıcılar kayıt altına alınıyor, gebelik takibi bu hastalarda yapılıyor ve hasta çocuk doğumu takibini de yine erken dönemde yapmış oluyoruz.
BABA VE ANNE GENETİK AÇIDAN ARAŞTIRILMALI
Genetik danışmaya geldiğinde biz ne yapıyoruz? SMA’da etkilenmiş bireyin varlığında baba ve anne mutlaka genetik açıdan araştırılmalıdır. Bunu biliyoruz. Aileye geniş olarak baktığımızda SMA’lı birey gördüğümüzde mutlaka çiftleri tarıyoruz. Ailede hasta olması daha önceden taşıyıcılık taraması yapılmamış bile olsa bizim genetik polikliniğimizde mutlaka tarama programına erken dönemde alınıyor. Bunun da önemi şu; SMA taşıyıcılık taraması sonrasında çiftlerin test sonucunu anlayabilmeleri için, riskleri, sağlıklı çocuk seçeneklerini yine bu etkinlikler aracılığıyla bilinçlendirmeyi çalışıyoruz aileleri ama yine kafalarında oturmayan, eksik olana kısımları da yine bizden bu bilgileri tamamlamaya çalışıyorlar. Daha sonrasında kimlere uyguluyoruz kısmı var. Evlilik öncesi dönemde evlilik raporu almak için taramanın çıkan ilk şekliydi. Daha sonrasında halen evli olup bebek sahibi olmak isteyenlere de uygulandı. Evli olup da bebek sahibi olmak isteyen çiftlerin erkek bireyleri taranabilir. Mevcut gebeliğin ilk 13 haftalık kısmında ise taramada her iki çifti birlikte tarıyoruz. Çünkü burada zamanla yarışıyoruz.
BASİT BİR KAN ÖRNEĞİ İLE TEŞHİS EDİLİYOR
Burada ne yapıyoruz? Aslında çok basit, hastadan bir onay alınıyor ve bir kan örneği alınıyor. Sadece bu basit bir kan örneği alınıyor. Aç, tok, ne zaman verdiğiniz fark etmiyor. Bunlar genetik testimizin sonuçlarını değiştirmiyor. Bunun için aile hekimlerinize başvurmanız gerekiyor. Yeni doğan taramalarda yine topuk kanı alınarak bakılabiliyor. Taramanın yüzde 95’in üstünde bir duyarlılığı var ama bu asla yüzde 100 değil. Burada bizim her zaman çok dikkat ettiğimiz bir şey var. Bir şeyi tararken, bir test yaparken veya bir şeyin öncesinde hastaya bir şey yaparken zorunlu bir tarama testi olmadığı için onama formuyla hasta bilgilendiriliyor. Bu tarama sonucunda bunlar karşınıza çıkacak siz de bunu bilin diyoruz ve bunu imza altına alıyoruz. Çünkü genetik bir değişiklik şu anda bildiğimiz bilgiler ışığında değişmiyor. Bu anlamda hastanın bu hassasiyetini göz önüne alıyoruz. Yeni doğanda pozitif çıkması durumunda bakanlığın çocuk ergen birimine yönlendirme yapılıyor. Yani aileye bırakılmıyor. Yani SMA’yı yeni doğan döneminde saptadığımızda aileler olaya farklı yaklaşabiliyor. Aman sonra bakarız, SMA’yı bilen, bilmeyen var. Burada aynı ilde randevu alınıyor. Ne oluyor? 3 iş günü içinde randevu alınıyor. Eğer 3 iş günü içerisinde randevu alacak doktor yoksa bunun için çocuk nöroloji gerekiyor ya da genetiğe yönlendirilebilir. Yine 3 iş günü içinde o ilde randevu yoksa en yakın ilden hastaya randevuya gittiği teyit ediliyor. Hasta randevuya gitmiş mi buna bakılıyor. Hastalık belirlenince ailelerin birçoğu poliklinikten çıktıktan sonra unutuyor. Burada sürekli hatırlatma sistemi çok önemli. Aile beyan formları yeni doğan taramalarında yine bakanlığın ailede neler olduğunu, riskinin nasıl olabileceğini bahseden ayrıntılı aileyi bilgilendiren form var. Aslında imzalamadan önce yine ailenin okuyacağı bir bilgilendirileceği nokta var.”
