Sağlıkta ne durumdayız? Balıkesir Tabip Odası, son 15 yılda uygulanan sağlık politikalarına ilişkin eleştirel bir analiz ortaya koydu. Tabip Odası, Sağlıkta Dönüşüm Programı'nın ortaya çıkardığı yeni sorunlara da dikkat çekti. İşte Balıkesir Tabip Odası'nın 15 yılın sağlık analizi...

"Dünyada neoliberal rüzgârların sağlık ve eğitim gibi kamusal hizmet alanlarına el atmaya başladığı 1980’lerin başından itibaren sağlık politikalarının ana gündemi olan sağlık reformu ülkemizde de eş zamanlı olarak Dünya Bankası girişimleriyle başlamış ve 2002 yılında AKP ile birlikte Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) adıyla yürürlüğe konulan bir programla sürdürülmüştür. Sağlık Bakanlığı 2003 yılında yayımladığı SDP dokümanında sekiz bileşeni olduğunu belirtmiştir.

Bu bileşenler:

1) Planlayıcı ve Denetleyici Bir Sağlık Bakanlığı

2) Herkesi Tek Çatı Altında Toplayan Genel Sağlık Sigortası

3) Yaygın, Erişimi Kolay ve Güler Yüzlü Sağlık Hizmet Sistemi - Güçlendirilmiş Temel Sağlık Hizmetleri ve Aile Hekimliği - Etkili, Kademeli Sevk Zinciri - İdari ve Mali Özerkliğe Sahip Sağlık İşletmeleri

4) Bilgi ve Beceri ile Donanmış, Yüksek Motivasyonla Çalışan Sağlık İnsan Gücü

5) Sistemi Destekleyecek Eğitim ve Bilim Kurumları

6) Nitelikli ve Etkili Sağlık Hizmetleri İçin Kalite ve Akreditasyon

7) Akılcı İlaç ve Malzeme Yönetiminde Kurumsal Yapılanma - Ulusal İlaç Kurumu - Tıbbi Cihaz Kurumu

8) Karar Sürecinde Etkili Bilgiye Erişim: Sağlık Bilgi Sistemi

 

SDP’nin üzerinden geçen 15 yılda Türkiye’de sağlık ortamı ve sağlık sistemi birçok açıdan etkilenmiş ve sorun çözme iddiasındaki SDP’nin yol açtığı yeni sorunlar ortaya çıkmıştır.

 

GENEL SAĞLIK SİGORTASI

Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın (SDP) bileşenlerinden biri olan “Herkesi Tek Çatı Altında Toplayan Genel Sağlık Sigortası” başlığında 2003 yılında aşağıdaki çerçeve çizilmişti:

“SDP’nin hakkaniyet amacı doğrultusunda, vatandaşlarımızın ödeme gücü ile orantılı olarak katkıda bulunacakları ve hizmetleri ihtiyaçları ölçüsünde kullanabilecekleri bir sigorta modeli oluşturulacaktır.”
“Günümüzde SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı, bu amaç doğrultusunda görev yapan kurumlarımızdır. Her ne kadar bu kurumlar, sağlık ve emeklilik sigortalarının birbirinden ayrılmadığı, açıklarının bütçeden karşılandığı, rasyonel olmayan düzenlemeler nedeniyle profesyonel sigortacılık anlayışından uzaklaşmış bir durum sergilese de toplumun önemli bir kısmı sigortacılık kapsamına alınmıştır.”
“Hizmet kalitesini artırmak, her hastaya eşit düzeyde temel sağlık hizmetini sunmak ve hasta ile doktor arasındaki para ilişkisini ortadan kaldırmak için toplumun bütününü kapsayan zorunlu sağlık sigortacılığı sistemine ihtiyaç vardır. Böyle bir sigortacılık sistemi, sağlık harcamaları maliyetini düşürme gayreti içinde, koruyucu hekimlik uygulamalarının da teşvikçisi ve zorlayıcısı olacaktır. Genel Sağlık Sigortası Kurumunun denetim ve yaptırımları, sağlık giderlerinde gittikçe artan oranlarda yer işgal eden ilaç ve tıbbi malzeme israfını azaltacaktır. Fiyat kontrolü ve sağlık hizmetlerinin finansmanı tek elden karşılanmalı ve artık hasta-hekim ilişkisi parasal bir ilişki olmaktan çıkmalıdır”
“Genel Sağlık Sigortasının kurulması yanında özel sağlık sigortacılığının da gelişimi desteklenecek, özel sigortaların tamamlayıcı bir rol ile sistemde bulunmaları sağlanacaktır. Zorunlu Genel Sağlık Sigortası’nın kapsadığı temel teminat paketine ilave olarak hizmet almak isteyenler özel sigorta yaptırabilecekler ve hizmetlerini bu özel sigortalar aracılığıyla alabileceklerdir. Bu anlamda özel sigortacılık teşvik edilecektir.
Sağlık harcamaları maliyetini düşürecek, koruyucu hekimlik uygulamalarının da teşvikçisi ve zorlayıcısı olacak sigorta sistemi “Böyle bir sigortacılık sistemi, sağlık harcamaları maliyetini düşürme gayreti içinde, koruyucu hekimlik uygulamalarının da teşvikçisi ve zorlayıcısı olacaktır. Genel Sağlık Sigortası Kurumunun denetim ve yaptırımları, sağlık giderlerinde gittikçe artan oranlarda yer işgal eden ilaç ve tıbbi malzeme israfını azaltacaktır.”

GSS’nin sağlık hizmetlerinin maliyetini düşüreceği iddiası tam bir fiyaskoyla sonuçlandı. Sağlık hizmetlerinin maliyeti arttı. SGK’nın hastanelere ödediği fatura tutarları 2010-2016 yılları arasında bazı hastaneler için 3 katına kadar çıktı (GSS Yasası’nın bütünüyle uygulamaya girdiği 2012 yılından 2016 yılına kadar hastanelere ödenen fatura tutarları incelendiğinde;

- Devlet Hastanelerine ödenen SGK fatura tutarının %39,

- SB Eğitim ve Araştırma Hastaneleri gibi üçüncü basamak devlet hastanelerine ödenen SGK fatura tutarının %61,

- Özel hastanelere ödenen SGK fatura tutarının %25,

- Üniversite hastanelerine ödenen SGK fatura tutarının %49,

- Toplam ödenen fatura tutarının da %41 oranında arttığı görülmektedir.

İlaç harcamalarının SDP ile artışa geçmesi erken dönem müdahale edilen alanlardan biri oldu. Çeşitli yöntemlerle ve bu harcamaların kontrol altına alınması için farklı uygulama ve müdahaleler ile ilaç harcamaları 2009-2013 döneminde 15 Milyar TL civarında sabitlendi; ancak bu harcamalar 2016’da tekrar 22 milyar TL’ye çıktı.
Tedavi giderlerine bütçeden ayrılan pay 2009’da 15,1 milyar TL iken 2016’da 50.5 milyar TL’ye çıktı. • SDP modeli GSS’nin koruyucu hekimlik hizmetlerini teşvik ve zorlama paradigması da gerçekleşmemiştir. Tedavi hizmetlerine ve ilaca yapılan sağlık harcamalarındaki artış sağlıktaki eşitsizlikleri azaltamadı. Toplumsal sağlık göstergelerinin en önemlilerinden bebek ölüm hızında en iyi bölge ile en kötü bölge arasındaki fark 2009 yılında 1.5 kat iken 2016 yılında 2.2 kata çıktı.
Türkiye’de önlenebilir bebek ölümleri yıllar içinde artıyor. Birinci doğum gününü göremeden hayatını kaybetmiş 100 bebekten 2009 yılında 18’i önlenebilecek nedenlerle kaybedilirken 2016 yılında ise 34’ü önlenebilecek bebek ölümleri kapsamında gerçekleşti .
Koruyucu hekimlik uygulamalarını teşvik edecek ve zorlayacak; denetim ve yaptırımlarıyla ilaç ve tıbbi malzeme israfını azaltacak sigorta sistemi SDP, uygulamaya konduğu dönemdeki sosyal güvenlik sistemini “açıkları bütçeden karşılanan” “rasyonel olmayan düzenlemeler nedeniyle profesyonel sigortacılık anlayışından uzak” olarak nitelendirmiştir.

Peki SDP ile bu eleştirilen sistemde neler oldu?

Bu dönemde sosyal güvenlik sistemi açık vermeye devam etti.
Üstelik SDP modeli GSS ile toplanan sağlık primleri de bu açıkları kapatmak için kullanıldı.
Sosyal Güvenlik Kurumu 2016 Yılı Sayıştay Denetim Raporu’na göre 2016 yılında SGK finansman açığı 20.2 milyar TL oldu. SGK açık vermeye ve bütçe transferi ile açıklarını kapatmaya devam etti 2015 yılında SGK’ya Yapılan Toplam Bütçe Transferi 79 milyar TL’ye ulaştı
Sosyal güvenlik açıklarının bütçeden karşılandığı, rasyonel olmayan düzenlemeler nedeniyle profesyonel sigortacılık anlayışından uzaklaşmıştır.

SDP, GSS ile vaat ettiklerini gerçekleştiremediği gibi Hükümet sağlık primi olarak kestiği primleri SGK finansman açıklarını kapatabilmek için kullandı.
GSS primleri Sosyal Sigorta Fonu giderleri için kullanılır hale geldi. Sayıştay Raporlarına göre 2013 yılında 12.8 milyar 2016 yılı için ise 16.4 milyar TL fazla veren GSS primleri Kanun’a aykırı bir biçimde Sosyal Sigorta Fonu giderleri için kullanıldı.
Sosyal güvenlik sisteminin sorunlarını çözemeyen Hükümet, çareyi SDP modeli GSS primlerinde buldu.
Vatandaşlardan GSS primini ödeyemeyenler sağlık hizmeti alamaz hale geldiler, prim ödemiş olmak “hizmetleri ihtiyaçları ölçüsünde kullanabilecekleri” söyleminin şartı oldu. GSS prim borcu olana sağlık hizmeti yok!
Bir yandan topladığı GSS primleriyle sigorta sisteminin açıklarını kapatmaya çalışan sistem bir yandan da prim borcu olana hizmet kapısını kapattı.
Devletin gelir testinden geçemeyenlerin primlerini tam olarak ödediği bir sistem getirildi. Bunun için aynı ha nede birlikte yaşayanların toplam aylık gelirinin 2017 yılı için 592.50 TL’den az olduğunu ispat etmesi gerekti.
Vatandaş sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için gelir testi-prim borcu-katkı/katılım/fark ücreti sarmalına sokuldu. “Fark ücreti ödemeye son” denilerek Ek ve Tamamlayıcı Özel Sağlık Sigortası uygulamasına geçildi.
Yıllar içinde GSS primini devletin ödediği kişi sayısı azaldı. 2009 yılında 9.6 milyon kişinin primini devlet öderken 2014 yılında 7.3 milyon kişiye, 2017 yılında 7.2 milyon kişiye düştü.
2017 yılına gelindiğinde borç nedeniyle sağlık hizmetlerinden yararlanamayanlar için yeni düzenleme yapıldı. 8 Mart 2017 tarihinde Resmi Gazete’de yayımlanan bir yasayla GSS primi ödemesi beklenen 4.2 milyon kişi için 71, 213 ve 426 lira şeklindeki 3 ayrı tutar yerine, 53.33 TL. olarak tek bir tutarın ödenmesi dönemine geçilmesine karar verildi. Söz konusu yasa, 1 Nisan 2017’de yürürlüğe girdi. Bu düzenlemenin gerekçesi GSS’ye başvurmayan 4.5 milyona yakın kişinin toplam 12 milyar lira prim borcu bulunmasıydı. 2012’den itibaren gelir testine girip tescil almayan bir kişinin borcu 20 bin TL’yi buluyordu. Bu düzenleme ile geçmişe yönelik ceza ve faiz silinerek, borç aylık 53 TL’den yeniden yapılandırıldı.
Çeşitli başlıklarda katkı/katılım payı/fark ücreti türü getirildi. Reçete bedeli, hastane polikliniklerinde ve acil servislerde “yeşil alan” ücretlendirilmesi, on gün içinde tekrar muayene, eşdeğer ilaç farkı, yatak ücreti, özel hastanelerde fark ücretleri, istisnai sağlık hizmeti ücreti gibi.
Hizmetin niceliği niteliğinin önüne geçti.
Sağlık hizmetine erişimdeki eşitsizliklerde iyileşme olmadı.
Hasta-hekim arasında para ilişkisini ortadan kaldırma iddiasındaki SDP kamu hastanelerinde performansa dayalı döner sermaye sistemi getirerek sağlık çalışanlarını döner sermaye gelirlerine bağımlı hale getirdi.
Kamu hastaneleri ağırlıklı olarak SGK’dan aldıkları ödemelerden oluşan döner sermaye gelirleriyle ihtiyaçlarını karşılar hale getirildi.
Sağlık harcamaları 15 yılda 6 katına çıktı!
Sağlık harcamaları TÜİK verilerine göre; 2002 yılında 18.774 milyon TL iken 2005 yılında 35.359 Milyon TL’ye, 2010’da 61.678 milyon TL’ye, 2015 yılında 104.568 TL ve 2016 yılında da 119.756 milyon TL’ye yükseldi.
Sağlık harcamaları içinde hastanelere harcanan para arttı. Hastanelere yapılan sağlık harcaması 2002 yılında 6 milyon TL iken 2016 yılında 60 milyon TL’ye çıktı. Toplam sağlık harcamalarının 2002’de % 32’si hastanelere harcanırken 2016 yılında % 50’si harcandı. “Koruyucu hekimlik uygulamalarının da teşvikçisi ve zorlayıcısı olacak” Genel Sağlık Sigortası ile sağlık harcamaları hastanelere akıtıldı.
Kamunun sağlık harcamaları arttı; ancak merkezi devlet harcamalarının payı azaldı, sosyal güvenlik payı arttı. Toplam kamu sağlık harcamaları içinde merkezi devlet harcamalarının payı % 40’tan % 31’e gerilerken, sosyal güvenlik harcamalarının payı % 58’den % 68’e çıktı.
Sağlığa özelden harcanan para beş katına çıktı.
Toplam sağlık harcamaları içinde özel harcamaların payı azaldı; ancak özel harcamalardaki hane halkı payı arttı."